Co z ryczałtem sieciowym na rok 2019? Nie trzeba zmieniać ustawy

Dobiega końca rządowe procedowanie tzw. „noweli kontrolnej” ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (ustawa o świadczeniach zdrowotnych) – projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, oznaczonego w wykazie prac legislacyjnych i programowych Rady Ministrów numerem  UD444.

Projekt ustawy wśród wielu zagadnień zajmuje się również zmianą (art. 15 noweli)  umożliwiającą wyliczenie ryczałtu systemu sieci szpitali (ryczałt PSZ – ryczałt sieciowy) na okres rozliczeniowy obejmujący cały rok 2019 na podstawie dwóch okresów rozliczeniowych roku 2018 a nie, jak na podstawie obecnych regulacji, na podstawie poprzedniego ostatniego okresu rozliczeniowego, czyli w konkretnym przypadku drugiego półrocza 2018r. (wyjaśnienie używanych pojęć tutaj).

Ministerstwo Zdrowia utrzymuje, że obecne regulacje prawne, tj. art. 136c ustawy o świadczeniach zdrowotnych, uniemożliwiają zbudowanie ryczałtu PSZ na cały rok 2019 na podstawie realizacji ryczałtu PSZ w dwóch poprzednich okresach rozliczeniowych obejmujących rok 2018.

Jestem innego zdania, uważam, że obecna regulacja prawna art. 136c ustawy o świadczeniach zdrowotnych umożliwia realizację oczekiwania, aby przy wyliczaniu ryczałtu obejmującego cały rok 2019 brano pod uwagę dwa okresy rozliczeniowe z roku 2018, pod warunkiem jednak dokonania zmiany Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2017r. z późniejszymi zmianami w  sprawie określenia sposobu ustalania ryczałtu PSZ (ryczałtu sieciowego). Proponowane przeze mnie poniżej rozwiązanie jest szybsze (procedowany projekt ustawy musi zostać przyjęty przez Sejm), a ponadto lepsze ze względu na adekwatność zastosowania wskaźników jakościowych odnoszących się do okresów rozliczeniowych roku 2018.

Ponadto trzeba dodać, że jest bardzo późno a zasady budowy ryczałtu sieciowego na kolejny okres rozliczeniowy powinny być znane przed jego rozpoczęciem czyli na koniec roku 2018.

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (zwana dalej ustawą o świadczeniach zdrowotnych) w art. 136c ust. 3 i ust. 3 pkt 2 wprowadza regulację określającą, że przy ustalaniu wysokości ryczałtu dla danego świadczeniodawcy uwzględnia się dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych i sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy finansowany w formie ryczałtu systemu PSZ.

Ustawodawca określił zatem, że podstawowymi elementami ustalenia ryczałtu PSZ na kolejny okres rozliczeniowy (okres planowania wg oznaczenia jak w rozporządzeniu ryczałtowym) są m.in. dane dotyczące liczby i rodzaju udzielonych świadczeń (ust. 3 pkt 2) wykonanych i  sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy czyli okres obliczeniowy (wg oznaczenia jak w rozporządzeniu ryczałtowym).

Jednocześnie ustawodawca określił, że okres rozliczeniowy nie może być dłuższy niż rok,  art. 136c ust. 2 stanowi, że wysokość ryczałtu PSZ ustala się za okres rozliczeniowy określony w  umowie, nie dłuższy niż rok kalendarzowy.

Długość okresu rozliczeniowego określa Prezes NFZ na podstawie art. 136c ust. 5, który stanowi, że szczegółowe warunki umów zawieranych w ramach systemu PSZ określa Prezes NFZ.

Uwzględniając powyższe należy podkreślić, że intencją ustawodawcy było ustalanie wysokości ryczałtu PSZ na kolejny okres rozliczeniowy (okres planowania) na podstawie poprzedniego okresu rozliczeniowego (okres obliczeniowy).

Jednocześnie jednak, ustawodawca w art. 136c ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych wprowadza regulację, że przy ustalaniu wysokości ryczałtu dla danego świadczeniodawcy uwzględnia się parametry dotyczące relacji liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i  sprawozdanych przez świadczeniodawców w poprzednich okresach rozliczeniowych, odpowiadające wzrostowi lub spadkowi liczby tych świadczeń.

Minister Zdrowia w Rozporządzeniu z dnia 22 września 2017r. z późniejszymi zmianami w  sprawie określenia sposobu ustalania ryczałtu PSZ (zwanym dalej rozporządzeniem ryczałtowym) wykorzystuje mechanizm określony w  przywołanej regulacji w celu tworzenia wskaźników jakościowych.

W rozporządzeniu ryczałtowym Minister Zdrowia w celu porównywania parametrów dotyczących relacji liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i sprawozdanych przez świadczeniodawców w  poprzednich okresach rozliczeniowych wprowadza określenie i  definicję trzech okresów rozliczeniowych: okresu planowania (i+1), okresu obliczeniowego  (i), okresu porównawczego (i-1).

Jednocześnie trzeba dodać, że intencją tworzenia systemu PSZ było to, aby okresy rozliczeniowe docelowo wynosiły rok kalendarzowy. Okres ten w pełni uwzględnia zmiany związane z okresową sezonowością oraz pozwala na optymalne rozplanowanie zasobów pomiotu świadczącego świadczenia opieki zdrowotnej. Funkcjonowanie krótszych niż rok kalendarzowy okresów rozliczeniowych (pierwszy kwartalny, następne dwa półroczne) związane było z fazą wdrażania systemu PSZ, tak aby można było dokonywać niezbędnych korekt w momencie wdrażania nowego systemu. Dlatego zasadne jest, aby w roku 2019 okresem rozliczeniowym był cały rok kalendarzowy.

Posiłkując się zatem przywołaną regulacją art. 136c ust. 3 pkt 3 oraz rozróżnieniem w  rozporządzeniu ryczałtowym pojęć trzech okresów rozliczeniowych, można zbudować taką regulację – zasadę, która przy ustalaniu ryczałtu PSZ na okres rozliczeniowy (okres planowania) obejmujący rok kalendarzowy uwzględniałaby parametry dotyczące relacji liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i sprawozdanych przez świadczeniodawców w  poprzednich okresach rozliczeniowych obejmujących dwa okresy półroczne.

Poniżej przedstawiono koncepcję takiego rozwiązania uwzględniającą ograniczenia związane z regulacją określoną art. 136c ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

W rozporządzeniu ryczałtowym należałoby skorygować i rozszerzyć sposób wyliczenia wartości (A_l) – podstawowa liczba punktów, (§ 3. ust. 1. pkt. 3) w taki sposób, aby zgodnie z  oczekiwaniami ustawodawcy, wysokość ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy wynikała z  liczby i rodzaju świadczeń udzielonych i sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy (okres obliczeniowy) w  stosunku do okresu planowania, a jednocześnie tak, aby wprowadzić mechanizm, który umożliwiłby, aby ewentualne zmniejszenie wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy następowało po uwzględnieniu wykonanych i sprawozdanych świadczeń z  dwóch półrocznych okresów rozliczeniowych poprzedzających okres planowania czyli okresu obliczeniowego i okresu porównawczego a nie jak obecnie po uwzględnieniu wykonanych i sprawozdanych świadczeń z jednego okresu rozliczeniowego (okresu obliczeniowego).

Takie rozwiązanie musiałoby się wiązać z wprowadzeniem do rozporządzenia ryczałtowego dodatkowego wskaźnika uwzględniającego liczbę wykonanych i sprawozdanych jednostek sprawozdawczych (liczbę punktów) z  dwóch półrocznych okresów rozliczeniowych poprzedzających okres planowania w stosunku do liczby jednostek (punktów) planowanych z tych okresów.

Wskaźnik ten miałby zastosowanie tylko przy wyliczaniu wartości (A_l) – podstawowej liczby jednostek sprawozdawczych (liczby punktów ) obliczanych dla świadczeniodawcy na okres planowania  Byłaby to forma zabezpieczenia dla podmiotów leczniczych, gdyby wykonanie kontraktu w czasie drugiego półrocza 2018 r. było mniejsze od 98% liczby planowanych do realizacji punktów.

Takie rozwiązanie wyczerpywałoby wymagania określone w art. 136c ust.3 pkt. 3 poprzez uwzględnienie przy ustaleniu ryczałtu parametrów dotyczących relacji liczby świadczeń wykonanych i sprawozdanych w  poprzednich okresach rozliczeniowych.

Piotr Gryza

Ewentualne cytowanie i publikacja możliwa z podaniem autora i źródła: www.piotrgryza.pl