Wypowiedzi na posiedzeniach Sejmu

Posiedzenie nr 37 w dniu 10-03-2017

Informacja ministra zdrowia o systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Piotr Gryza:

Szanowny Panie Marszałku! Szanowni Państwo Zadający Pytania! Szanowni Państwo! Wysoki Sejmie! Postaram się odpowiedzieć w ramach pewnych bloków tematycznych, ale najpierw powiem, że warto jednak, zanim podejmie się dyskusję, znać projekt ustawy.

Pan poseł Sowa sformułował tezę, że w wyniku tej ustawy znacznie wzrośnie rola wojewodów. Panie pośle, to jest po prostu kompromitacja. To pan zupełnie nie zna tego projektu. Jak mamy zabierać się do poważnej pracy, skoro pan nie poznał tego projektu?

Kolejna sprawa, która wiąże się z wyjaśnieniem pewnych wątpliwości. Na przykład pan poseł Kamysz czy kilku panów posłów z PSL-u pytało o szpitale powiatowe, wymieniono tu neurologię, ortopedię. Otóż, proszę państwa, najpierw przedstawmy pewną charakterystykę systemową. Powiedziałem o tym we wstępnym wystąpieniu. Między innymi na podstawie map potrzeb zdrowotnych widać, że znaczna część świadczeń wykonywanych w oddziałach specjalistycznych nie jest specjalistyczna. Jakość wyraża się m.in. tym, żeby świadczenie było wykonywane tam, gdzie jest wykonywane w dużej liczbie. Chodzi o to, żeby świadczenia rzeczywiście specjalistyczne przenosić do oddziałów wysoce specjalistycznych. I dlatego przygotowane są odpowiednie mechanizmy, m.in. rozliczenia świadczeń neurologicznych na takim podstawowym poziomie, jest to w projekcie regulacji zarówno ustawowej, jak i rozporządzenia, może się odbywać poprzez oddział chorób wewnętrznych, na podstawie działającego już zarządzenia prezesa, które mówi o pewnej współmierności świadczeń wykonywanych.

Kolejna istotna rzecz jest taka, że w projekcie rozporządzenia, na podstawie zapisu ustawowego, neurologia udarowa jest dołączana ze względu na swoje znaczenie do kontraktu, który będzie mógł otrzymać szpital, w tym wypadku szpital I stopnia. Podobnie dzieje się w przypadku ortopedii i traumatologii. Ten profil zostanie dołączony do szpitali I stopnia. A więc te nawoływania i groźba, jeżeli chodzi o brak dostępności świadczeń, to jest to tylko pewna gra wokół tej ustawy. Rozmawiajmy o szczegółach i te szczegóły wyjaśniajmy.

Proszę państwa, ja podobnie jak pan poseł Sośnierz jestem właściwie od początku tego systemu. Budowałem m.in. mazowiecką kasę chorych, byłem jej pierwszym dyrektorem. I taką nawałnicę, jaką przeżywa się teraz, przeżywałem również wtedy. Podobną nawałnicę przeżywałem również wtedy, kiedy budowano metodykę jednorodnych grup pacjentów. Jakaż była ogromna nawałnica związana z tym. Mówiono: jaka będzie porażka. Proszę państwa – zwracam się do pacjentów – nie wierzcie w to. Tak po prostu zawsze jest, kiedy dokonuje się istotnych zmian w ochronie zdrowia. Po prostu przez tę nawałnicę trzeba przejść. Bo żeby zrobić coś dobrego, trzeba właśnie odpowiadać na te pytania i iść, pomimo różnych przeciwności. (Oklaski)

Kolejna bardzo istotna sprawa związana jest z finansowaniem ryczałtowym i opowiadaniem takich rzeczy, że to się finansuje, że to pieniądz idzie przed pacjentem i że czy się stoi, czy się leży, 2 tys. się należy. Wyjaśniałem to m.in. w wypowiedzi wstępnej. Po pierwsze, istotne jest pytanie, jak nazwać system, który finansuje świadczenia, ale ma określony limit świadczeń. Czy to jest płacenie za usługę, czy to jest płacenie za pacjenta? Jak nazwać to świadczenie? Otóż każda metoda finansowania świadczeń w opiece zdrowotnej ma określone cechy, również wpływ negatywny i wpływ pozytywny.

Jeszcze raz powtórzę i odpowiem na wątpliwości dotyczące samego systemu finansowania świadczeń. Po pierwsze, z systemu ryczałtowego wyłączone są grupy świadczeń, które są zasadne do tego wyłączenia, które są szczególnie kosztochłonne, albo takie, których rozliczanie w sensie ryczałtowym nie jest zasadne. Listę tę przedstawiłem na samym początku. Zresztą ta lista jest przedmiotem regulacji rozporządzenia ministra zdrowia i może się ona zmieniać, bo to jest pewien system regulacyjny, który będziemy dostosowywać do bieżącej sytuacji. Jeśli chodzi o samo wyliczenie ryczałtowe, to rzeczywiście pierwszy sposób wyliczenia ryczałtu jest oparty na podstawie wykonania w roku 2015, z uwzględnieniem cen, które są stosowane oczywiście obecnie.

Natomiast w takich sytuacjach, w których np. szpital był przez jakiś czas wyłączony albo miał remont, albo gdy nastąpiło inne zdarzenie, ustawa i projekt rozporządzenia przewidują takie wyjątki i takie wyjątki uwzględnia się w tej regulacji. Budowa ryczałtu polega na tym, że na podstawie świadczeń wykonanych w bieżącym okresie rozliczeniowym opracowywany jest plan finansowy w kolejnym okresie rozliczeniowym, z uwzględnieniem tego, że jeśli wykonałeś mniej, to będziesz miał mniej, jeśli wykonałeś więcej, to będziesz miał trochę więcej.

Element ten związany jest jeszcze ze wskaźnikowaniem jakościowym, czyli jeśli masz certyfikat jakości wydany poprzez akredytację ministra zdrowia albo jeśli wykonujesz więcej świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w porównaniu do okresu poprzedniego, albo jeśli wykonujesz trudniejsze hospitalizacje, a to wyraża się prostym wskaźnikiem, średnia wartość hospitalizacji jest większa, niż była w okresie poprzednim, to wtedy te wskaźniki zwiększają ci kwotę ryczałtu.

I jeszcze jedna bardzo ważna sprawa. W dalszym ciągu obowiązują wszystkie regulacje, które obowiązują obecnie, a więc: kwestie koszykowe, kwestie taryfikacyjne. To wszystko powoduje nałożenie pewnego rygoru na podmioty wykonujące świadczenia. A poza tym, proszę państwa, z rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów wiadomo, że jeśli świadczeniodawca nie będzie wykonywał świadczeń, to Narodowy Fundusz Zdrowia zerwie z nim umowę i taki będzie jego koniec. A więc rygor dotyczący niewykonywania świadczeń jest utrzymany, a wynagrodzenie w kolejnym okresie jest bezwzględnie związane z tym, w jaki sposób szpital pracował w poprzednim okresie rozliczeniowym. Nie ma zatem żadnego ryzyka – żadnego ryzyka – ażeby można było bez podstaw postawić tezę: Czy się stoi, czy się leży, 2 tys. się należy.

Co więcej, taki system prowadzi do większej efektywności, ponieważ pewną cechą naszego systemu jest to, co np. zauważył NIK w ramach kontroli działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za rok 2015, że wzrasta kwota środków finansowych przeznaczonych na świadczenia, wzrasta nawet liczba świadczeń, a nie poprawia się dostęp do świadczeń. Ten sposób rozliczenia, a także budowy całego systemu jest odpowiedzią na tę sytuację. Chodzi bowiem o to, żeby pacjent uzyskał adekwatny dostęp do świadczeń. Metoda elastyczna, czyli połączenie metody ryczałtowej, która jest związana z tym, co dany podmiot wykonywał, z metodą związaną z finansowaniem wydzielonych świadczeń, po pierwsze, ma gwarantować właściwy dostęp, ma stworzyć możliwość sfinansowania świadczeń, które wymagają szczególnej troski ze strony regulatora, a jednocześnie zwiększyć efektywność działania całego systemu.

Kolejna grupa pytań, które postawiono, wiąże się z tym, mam takie wrażenie, że państwo mówicie o mnie czy o nas, a myślicie o sobie. Wypowiadacie się na temat tego systemu, a mówicie o systemie, który działa. To jest bardzo ważne przesłanie.

Pan poseł Arłukowicz powiedział, że to jest komunizm. Ja na komunizmie nie znam się tak bardzo dobrze jak pan poseł. I to jest nieuzasadnione, zupełnie nieuzasadnione twierdzenie (Oklaski). I to nie ma nic wspólnego z budżetem. To nie ma nic wspólnego z budżetem. Proszę państwa, jeśli odwoływalibyśmy się do PRL-u, do modelu Siemaszki, to ten model miał kilka cech, np. przypisanie pacjenta do rejonu, tak? Tutaj nie ma takiej sytuacji, zresztą trudno byłoby taki mechanizm zastosować. Pacjent ma wolność wyboru. To jest też odpowiedź na jedno z pytań, jakie zostały postawione. Pacjent ma możliwość wyboru i to pacjent wybiera, w którym podmiocie będzie chciał uzyskać opiekę zdrowotną.

Kolejna sprawa. Padło kilka pytań dotyczących… Aha, może jeszcze taka sprawa. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, w jakim systemie działamy obecnie. Działamy w systemie konkursowym. Otóż, proszę państwa, system konkursowy ma to do siebie, że aby ktoś wygrał, ktoś musi przegrać. I nie ma tutaj: przebacz. W chwili SPOT, jeśli są określone środki finansowe, ktoś musi przegrać, żeby ktoś mógł wygrać. Jeśli np. wejdzie mały podmiot z pewnym zakresem, a szpital wieloprofilowy przegra konkurs nie na całość, tylko na pewien zakres, to spowodujemy taką sytuację, że ten szpital de facto będzie musiał upaść. My w tej chwili mamy taki system, który się rozpływa w bardzo wielu strumykach finansowych, i to jest takie powolne umieranie wielu szpitali, powolne umieranie wielu szpitali. Ten system trzeba zastosować. Jeśli pytacie właśnie o efektywność systemu, to tutaj jest odpowiedź na pytanie o efektywność systemu. Wskazujemy istotne podmioty funkcjonujące na rynku. My niczego nie zamykamy, nie prowadzimy do likwidacji, tylko dajemy w tym projekcie gwarancję funkcjonowania istotnym i bardzo istotnym podmiotom funkcjonującym na rynku, tak żeby te podmioty mogły wykonywać świadczenia zarówno teraz, bo dostęp do świadczeń istnieje w tej chwili, jak i za rok, za 5 lat.

I jeszcze odwołanie do wypowiedzi pana posła Kamysza. Powiedział on o tym, że podmioty samorządowe, podmioty powiatowe przeprowadzały wiele inwestycji, poprawiły jakość. Tak, i ten system właśnie gwarantuje to, że te środki zainwestowane będą miały cechę trwałości, że te podmioty będą mogły normalnie wykonywać swoją działalność. Co więcej jeszcze, ten system zachęca do inwestycji, dlatego że gwarantuje pewną ciągłość, podaje pewną strukturę, nadaje pewien porządek, określa, w jakim kierunku powinno się inwestować, w jakim kierunku szpital powinien się rozwijać. To właśnie teraz stwarzane są podstawy do tego, żeby wiedzieć, że jeśli będę inwestował w tym zakresie – to się wpisuje w pewien obszar odpowiedzialności szpitala określonego stopnia – to ta inwestycja będzie rzeczywiście zasadna. Proszę państwa, już w poprzedniej kadencji wprowadzono mechanizm oceny celowości inwestycji, bo dostrzeżono, że w ochronie zdrowia nie każda inwestycja jest celowa. Nawet można by postawić tezę, że jeśli prowadzimy inwestycje niecelowe, to de facto doprowadzamy do destrukcji systemu, ponieważ w przypadku każdej inwestycji niecelowej występuje się z roszczeniem o środki publiczne. Dlatego tak ważne jest to, żeby monitorować proces inwestycyjny. I stąd m.in. rząd w poprzedniej kadencji wprowadził mechanizm oceny celowości inwestycji. My ten proces nieco rozszerzyliśmy, wprowadzając instrumenty IOWISZ-a, a sama regulacja związana z systemem zabezpieczenia stwarza obszary i mówi: jeśli będziesz się rozwijał w tym zakresie, jeśli to jest zakres, który odpowiada pewnej odpowiedzialności szpitala twojego stopnia, powinieneś inwestować.

I wreszcie sprawa dotycząca szpitali, które do sieci nie wchodzą. Otóż, proszę państwa, do systemu zabezpieczenia wchodzi 91% wartości świadczeń zdrowotnych, czyli znakomita większość wykonywanych świadczeń wchodzi do systemu zabezpieczenia. Tutaj nie ma żadnej obawy o brak dostępności świadczeń. Natomiast oczywiście ci, którzy nie znajdą się w tym systemie, mogą być poddani procedurze konkursowej, z tym że ta procedura konkursowa będzie bardziej zasadna, bo będzie skierowana do mniejszej liczby podmiotów i będzie obejmować mniejszą liczbę świadczeń, które powinien płatnik publiczny w imieniu pacjenta zakupić.

Sprawa geriatrii, która tutaj się pojawiała. Otóż stanowisko ministra zdrowia w tej sprawie jest następujące – leczenie starszego pacjenta w szpitalu powinno być ograniczone do minimum. Chodzi o to, żeby starszego pacjenta leczyć w jego środowisku, a lekarze geriatrii są absolutnie niezbędni, ale jako konsultanci. Oni powinni pomagać lekarzom w szpitalu, lekarzom w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, wreszcie lekarzom POZ. Tak, oni są potrzebni i trzeba ich kształcić, bo lekarzy geriatrów jest mało. Dlatego ośrodki geriatryczne powinny mieć przede wszystkim wymiar naukowo-dydaktyczny, tak żeby mogli się kształcić nowi geriatrzy. Takie ośrodki należy rozwijać w ośrodkach klinicznych. Natomiast tutaj nie będzie następowała jakaś zasadnicza zmiana, dlatego że ośrodki geriatryczne, które są w tej chwili, mogą być rozliczane przez oddziały chorób wewnętrznych.

Pani poseł Małecka-Libera zapytała o wsparcie geriatryczne. Tak, rzeczywiście taki zamysł jest. Zresztą to już zostało wprowadzone, dlatego że w części wspólnej koszykowej jest wprowadzony zapis o procedurze geriatrycznej. Na pewno będziemy nadal szli w tę stronę, żeby ugruntowywać obowiązek wsparcia geriatrycznego w rozporządzeniach koszykowych, wychodząc właśnie z założenia, że lekarz geriatra jest potrzebny w działalności szpitala.

I wreszcie na koniec. To jest rzeczywiście zmiana poważna, a jednocześnie jest to drobna korekta systemowa, dlatego że znakomita większość istotnych podmiotów uzyskuje gwarancję finansowania, przez co poprawi się efektywność dostępu do świadczeń zdrowotnych, zwiększy się możliwość finansowania świadczeń szpitali, a przez to system stanie się bardziej stabilny i będzie możliwy jego dalszy rozwój. Dziękuję bardzo. (Oklaski)

żródło: http://www.sejm.gov.pl/Sejm8.nsf/wypowiedz.xsp?posiedzenie=37&dzien=3&wyp=42&view=4