NFZ z niezrozumiałych powodów nie podaje szpitalom informacji o składowych  elementach wyliczenia ryczałtu „sieciowego”.

Aby szpitale mogły normalnie wykonywać swoje warunki kontraktowe, powinny zostać poinformowane przez Oddziały NFZ zarówno o kwocie wyliczonego ryczałtu PSZ, liczbie punktów do wykonania w okresie planowania (okresie rozliczeniowym) jak i o składowych elementach wyliczonego ryczałtu.

Powinność informacyjna NFZ wynika przede wszystkim z tego, że podmioty lecznicze w celu racjonalizacji i efektywności swojej działalności powinny znać i rozumieć składowe elementy wyliczenia wartości swojego kontraktu w ramach ryczałtu sieciowego.

NFZ udostępniając 15 października br. w informatycznym systemie komunikacji ze świadczeniodawcami (SZOI) plan rzeczowo-finansowy na okres rozliczeniowy lipiec-grudzień 2018, podaje tylko łączną kwotę ryczałtu z podziałem na poszczególne miesiące. Tabela przedstawiająca plan może nawet wprowadzać w błąd, ponieważ opis wierszy, listujących wartość ryczałtu w  poszczególnych miesiącach, zawiera określenie : liczba *cena = wartość, natomiast w samej tabeli zamiast liczby występuje miesięczna kwota ryczałtu, co sugeruje, że jest to liczba punktów a nie kwota, co nie jest prawdą, ponieważ w tabeli figuruje miesięczna kwota ryczałtu sieciowego.

W piśmie przewodnim do planu rzeczowo-finansowego znajdujemy informację, że przy wyliczeniu ryczałtu NFZ uwzględnił współczynniki jakościowe Q_l i współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej d_a (wyjaśnienie pojęć tutaj i tutaj). Niestety NFZ nie podaje wartości przywołanych wskaźników, co uniemożliwia uzyskanie przez szpital podstawowej informacji,  ile punktów ma do wykonania w okresie rozliczeniowym.

Szpital, na podstawie danych dostępnych w informatycznym systemie komunikacji ze świadczeniodawcami (System Zarządzania Obiegiem Informacji) (SZOI), posiada informację o  wysokości ryczałtu na dany bieżący okres rozliczeniowy jak i o wykonaniu punktowym na każdym profilu, który został włączony do PSZ, w danym bieżącym okresie rozliczeniowym.

Na podstawie powyższych danych szpital może samodzielnie obliczyć wartość wskaźnika ∆L_l jak i liczbę punktów wykonanych i poprawnie sprawozdanych w każdym profilu jako wartości przyjęte przez NFZ do wyliczeń ryczałtu PSZ na kolejny okres rozliczeniowy. Szpital może sam również oszacować wskaźniki jakościowe, natomiast w dalszym ciągu nie ma możliwości obliczenia wartości ryczałtu zarówno w zakresie liczby punktów do wykonania jak i wartości kwotowej ryczałtu.

Oddziały NFZ, działając na podstawie rozporządzenia ryczałtowego, wyliczając wartość ryczałtu PSZ na dany okres rozliczeniowy (okres planowania) (obecnie na okres lipiec-grudzień 2018), powinny podać w informatycznym systemie komunikacji ze świadczeniodawcami (SZOI) poszczególnym świadczeniodawcom składowe elementy wyliczonego ryczałtu PSZ.

Wartość ryczałtu PSZ dla danego świadczeniodawcy na dany okres rozliczeniowy (okres planowania) wyliczana jest wg ogólnego wzoru (opisanego tutaj i tutaj) określonego w  rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Oddziały NFZ powinny w systemie SZOI, na indywidualnym koncie, oprócz wyliczonej kwoty ryczałtu PSZ, podać każdemu podmiotowi leczniczemu znajdującemu się w systemie PSZ wartości następujących elementów składowych wysokości ryczałtu:

1.      Wskaźniki

a. ∆L_l . (możliwe do wyliczenia w SZOI dla danego świadczeniodawcy, wartość unikalna dla danego świadczeniodawcy),

b.  ∆T_l    (wartość unikalna dla danego świadczeniodawcy),

c.   ∆N  (wartość wyliczona (przez NFZ) dla świadczeniodawców z danego oddziału NFZ),

                  d.   Q_l (wartość unikalna dla danego świadczeniodawcy).

2.      Wartości obliczone dla danego świadczeniodawcy

a.      J_l,i+1 – liczba punktów wyliczona na okres planowania, którą świadczeniodawca powinien wykonać w okresie planowania ( z zastrzeżeniem regulacji dotyczącej 98%, tj.: § 3. ust. 1. pkt. 3 rozporządzenia ryczałtowego)

b.      A_l – podstawowa liczba punktów,

c.       N_l – ponadplanowa liczba punktów,

d.      U_l – dodatkowa liczba punktów z podaniem liczby punktów z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wziętej pod uwagę przy wyliczeniu ryczałtu oraz wartość przyjętego współczynnika d_a dla nowego wskaźnika wprowadzonego zmianą rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 września (regulacja opisana tutaj)

Rozporządzenie ryczałtowe Ministra Zdrowia nie wskazuje expressis verbis obowiązku po stronie NFZ udostępniania podmiotom leczniczym powyższych danych, ze względu na to, że Minister Zdrowia nie miał w tym rozporządzeniu właściwej delegacji ustawowej, niemniej jednak, skoro wskazuje metodę wyliczenia, to elementy składowe wyliczenia powinny być podane indywidualnie każdemu podmiotowi bez ich upubliczniania.

Jeśli jednak po stronie NFZ występują wątpliwości dotyczące powyższego, to Prezes NFZ działając na podstawie (ustawy o świadczeniach zdrowotnych) art. 136c ust. 5, który stanowi, że „szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych w ramach PSZ określi Prezes Funduszu”, powinien określić, że NFZ informuje indywidualnie każdego świadczeniodawcę o elementach składowych wyliczonej wartości ryczałtu PSZ.

                                                                                                 Piotr Gryza

Ewentualne cytowanie i publikacja możliwa z podaniem autora i źródła: www.piotrgryza.pl